護(hù)理文書書寫的基本要求

護(hù)理文件記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、簽全名。白班用藍(lán)墨水、晚夜班用紅墨水書寫；護(hù)理文書書寫時(shí)應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文；護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

1、護(hù)理文件記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、簽全名。白班用藍(lán)墨水、晚夜班用紅墨水書寫。

2、護(hù)理文書書寫時(shí)應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。

3、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。當(dāng)班護(hù)士書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)在錯(cuò)字上用同色筆劃雙線，在劃線錯(cuò)字上方用同色筆更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，每頁修改不得超過2處，任何數(shù)字錯(cuò)誤不得進(jìn)行上述方法修改。

4、護(hù)理文書記錄按照規(guī)定內(nèi)容書寫，由注冊(cè)護(hù)士簽字；實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的內(nèi)容，應(yīng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱、修改并簽名；進(jìn)修護(hù)士經(jīng)護(hù)理部、科室考核合格報(bào)護(hù)理部備案后可獨(dú)立書寫護(hù)理病歷，考核不合格者應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的帶教護(hù)士審閱、修改并簽名。

5、上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書寫護(hù)理記錄的責(zé)任。修改時(shí)用紅色筆劃雙線，在劃線錯(cuò)字或錯(cuò)句上方用紅色筆更正并簽全名及時(shí)間，修改時(shí)限在72小時(shí)以內(nèi)。保持原記錄清楚可辨。

6、因搶救急危重患者，未能及時(shí)書寫護(hù)理記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)及時(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

7、文書記錄時(shí)間用北京時(shí)間24小時(shí)制記錄。使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位。

8、為保持醫(yī)療護(hù)理記錄的一致性，護(hù)士記錄時(shí)應(yīng)與醫(yī)生多溝通和交流，避免引起不必要的誤會(huì)和糾紛。

9、歸檔護(hù)理文書的名稱及排列先后順序：手術(shù)患者護(hù)理交接單、長期（臨時(shí)）醫(yī)囑記錄單、體溫單、入院護(hù)理評(píng)估單、護(hù)理措施知情同意書、危重護(hù)理計(jì)劃單、一般護(hù)理記錄單、危重癥護(hù)理記錄單（一般、危重護(hù)理記錄單，按日期先后順序分類排列）、其他專科護(hù)理記錄單（如：腦外科觀察記錄單）、住院健康教育評(píng)價(jià)單，上述各單隨病案長期保存。醫(yī)囑本、交班報(bào)告本，由科室自行保存三年。

10、住院、歸檔病歷排序及頁碼標(biāo)注符合要求。

11、護(hù)理文書頁面清潔整齊，打印清晰。電子版打印的護(hù)理記錄單，護(hù)士必須手工簽全名。